Прописная истина: наше время – эпоха владычества человеческого капитала. Экономическая отдача от него куда как больше, нежели от денег или от того, что на них построено. И правда, что толку от нового завода, если у работников руки не тем концом вставлены или между мозговыми извилинами сквозняки гуляют?
Вот и посмотрим, что происходит, например, со здравоохранением. Только что принят бюджет страны на ближайшие три года. По решению правительства стационарная медпомощь в 2015 г. получит на 40% меньше, чем в уходящем, а отрасль в целом – меньше на 22%. Нас уверяют, что все социальные обязательства будут выполнены, однако не расшифровывают, каковы они. В правительстве ссылаются на то, что с 1 января взносы в Фонд обязательного медстрахования будут поступать со всех заработков, а не с части, как было до сих пор. Это, мол, добавит к бюджетным деньгам 180 млрд, и люди не пострадают. Однако авторитетный экономист Оксана Дмитриева, зампред Комитета по бюджету и налогам Госдумы, очень сомневается: «Эти средства в здравоохранении не останутся: их заберут в федеральный бюджет и перечислят субъектам без указания цели. Их можно потратить на что угодно. Я называю это затейливым кругооборотом средств».
Другой принципиальный момент: не предусмотрено повышение зарплаты федеральным бюджетникам по майским указам президента. «Формально они отражены в бюджете, а фактически – нет, – говорит Дмитриева. – После изменения статуса бюджетных учреждений они, по сути, перестали таковыми являться. И 65 миллиардов, по сути, – мифическая сумма, поскольку в бюджете не прописано, на что они пойдут. Кого мы обманываем?».
Традиционная российская беда – до сих пор не найдена логичная модель отрасли. После распада СССР какое-то время сохранялась прежняя структура: фельдшерско-акушерский пункт – участковая поликлиника – районная и областная больницы – специализированные институты. Однако оптимизация блистательно расправилась с этим наследием, а финансирование возложили на единственный источник – систему медстрахования. Примерно до 2000 г. худо-бедно были гарантии бесплатной помощи, а потом медицина села на голодный паек. Потому что с самого начала, утверждают эксперты, никто не обосновывал, сколько денег нужно всей ОМС, и 20 лет денег в систему никто не добавлял. Наоборот, страховой взнос урезали и лишь с 2011 г. повысили до 5,1%.
Дефицит денег Фонда ОМС обострила демография: около 80-85% бесплатных услуг приходится на пенсионеров и детей, и взносы работающих систему уже не тянут. Растёт и дефицит региональных бюджетов, которые платили за неработающих. Свою лепту внесла изобретательность чиновников от медицины. Знакомый стоматолог рассказал мне, что главврач предложил ему перевыполнять план, приписывая пролеченные зубы, если хочет получать больше. Приписки, понятное дело, оплачивает ОМС, какую-то часть гешефта начальник отстегивает себе, и все довольны. Подозреваю, что страховщиков доят приписками не только стоматологи. В итоге дефицит ФОМСа катастрофически растет, однако его размеры оценивают по-разному. Глава Минфина Силуанов заявлял, что дыра в 2017 г. достигнет 400 млрд, ФОМС и Ассоциация профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК) называют другие цифры. Причем разнятся они не на копейки, а в разы. У меня отсюда напрашивается один вывод: вряд ли кто из сторон точно представляет состояние «больной» отрасли.
Больше всех не везет жителям Сибирского федерального округа: они, по данным социологов, в среднем живут меньше остальных россиян на 2,11 года. Значит, преждевременно из жизни уходят почти 580 тыс. сибиряков. Потери человеческого капитала оцениваются в 3,5 трлн руб.
Словом, от советской модели ушли, а к другой не пришли. Эксперты, врачи, а также их руководители говорят, что страховая система не получилась. Недавно вице-премьер Александр Жуков заявил, что пережил пять административных реформ, направленных на уменьшение аппарата, а он всё разрастается. Что же удивляться в случае со здравоохранением: если иерархия всей власти выстроена несистемно, то кардинальные реформы в одной отрасли чреваты фрагментарностью и колоссальными перекосами. ОМС, в частности, не выполняет важнейшую функцию – конкурентную, заставляющую страховые компании ради уменьшения расходов заниматься профилактикой здоровья и снижением рисков. Поэтому одни авторитетные специалисты и эксперты предлагают ликвидировать страховые компании, которые остались посредниками между ФОМСом и медициной, бесполезно съедая до 32 млрд руб. в год. А другие и вовсе утверждают: нужно возвращаться к бюджетному здравоохранению. Однако чиновные реформаторы настаивают: с 2015 г. медицина страны должна полностью перейти на финансирование из ОМС, включая 450 высокотехнологичных учреждений и скорую помощь.
Между тем сегодня здравоохранение получает 3,5% ВВП, а члены ЕС с таким же валовым доходом на душу, как у нас, – 5,4%. Соответственно, у них на человека приходится $1350, а на россиянина – $900. Эксперты предупреждают, что нынешнее урезание бюджета может переломить только что наметившуюся позитивную динамику и будет стоить более 600 тыс. дополнительных смертей. Тонкость в том, что бедные системы здравоохранения, наподобие российской, чутко и быстро реагируют на финансирование. Подкинули деньги под нацпроект “Здоровье” – сразу снизилась смертность, выросла ожидаемая продолжительность жизни. Снизили расходы в 2014 г. – и уже в первом полугодии смертность с 13 случаев на тысячу населения выросла до 13,3. А пока свернута программа профилактики СПИДа. По словам Вадима Покровского, руководителя Федерального центра, число инфицированных растет, а медикаментов не хватает, что признает и Минздрав. Остановлена онкологическая программа.
И параллельно Госдума принимает поправки в Закон «Об основах охраны здоровья», который касается специального медобслуживания чиновников, «занимающих госдолжности и замещающих должности государственной гражданской службы» и «иных лиц». Правда, у этих людей и прежде были привилегии, но поправки позволяют отныне финансировать их лечение не только из обедневшего ФОМСа, но также из федерального бюджета. Размытая же оговорка «иные лица» подводит под закон и чиновничьих родственников, а также деятелей науки и искусства.
Вот другой реформаторский сюжет. В феврале 2014 г. президент поручил правительству представить предложения по оптимизации коечного фонда. Глава Минздрава Вероника Скворцова считает: в отрасли накопился серьезный дисбаланс «между дефицитом врачей в первичном звене и профицитом по ряду специальностей в стационарном». Однако по славной большевистской традиции «ломать – не строить»; в первую очередь принялись сокращать стационары, оставив в прежнем плачевном состоянии поликлиники. Аудит Счетной палаты показал, что в 2013 г. клиники России оказались недофинансированы на 19 млрд руб., упразднено 49 тыс. коек, закрыто 76 поликлиник и 306 больниц.
Мне очень нравится общий посыл наших реформаторов: сделать, как на гнилом Западе! Вот там, дескать, даже после операции на сердце человек проводит на больничной койке всего 4–5 дней, а долечивается амбулаторно. Так и в России должно быть! Но при этом скромно умалчивается, что люди «там» долечиваются, не маясь в очередях перед кабинетами врачей. Не спасает и то, что время на прием одного пациента терапевтом урезали до 9 минут (в советское время – 12, а в Европе – 15).
Энергично оспаривают эксперты и отправной тезис о том, что коек в стране больше, нежели в Европе. По данным Росстата, их в 2013 г. было 9,3 на тыс. человек, но за вычетом тех, что на ремонте, на тысячу с лишним меньше. Выходит, как в Германии. И куда еще сокращать? Тем более если учесть, что в СССР в стационарах половина пациентов лежала не по медицинским, а по социальным показателям. Сегодня, утверждают эксперты, картина такая же. Ведь если одинокого и полунищего больного оставить дома – не стоит удивляться летальным исходам.
Еще один аргумент против бездумного сокращения коек приводит директор правления АСМОК Гузель Улумбекова: в России общее качество медицинской помощи в три раза хуже, чем в развитых странах. А, например, смертность от туберкулеза – в 28 раз, от инфекционных болезней – в два с половиной раза выше, чем в «старой» Европе. Это означает, что в России и болеют значительно чаще. Далее, в зарубежных клиниках после активного этапа пациентов переводят на койки реабилитации, паллиативного лечения, сестринского ухода. В России же коек реабилитации и сестринского ухода в четыре раза, а паллиативного – в 15 раз меньше, чем в ЕС. Вывод прост: рассчитывать койки нужно бы, исходя из конкретных условий России, а не тех, что на Западе.
Но кто у нас прислушивается к экспертам? Осенью во многих поликлиниках появились объявления: людям предлагают писать заявления о прикреплении. Идея в том, чтобы с нового года ввести подушевое финансирование учреждений. (Кстати, идея позаимствована у США, где от неё уже отказались за негодностью). Чиновники почему-то уверены, что в этом случае поликлиники станут работать лучше, а стало быть, и зарабатывать больше. Но это опять «потолочная» теория. Большинство пожилых людей даже не слышали о прикреплении, а другие махнули рукой. Не обанкротятся ли такие поликлиники? По закону нельзя отказать в помощи и «молчунам», но кто из них об этом знает? К тому же на предусмотренные корректировки финансирования уйдет месяц-полтора.
Словом, эксперименты над бедной медициной продолжаются.
Во времена Семашко считали, что врач способен адекватно выполнять свои функции, если работает 4-5 часов. Сегодня средняя нагрузка в поликлиниках и больницах составляет 1,6 ставки, а по некоторым специальностям – две и три. Иначе не прожить.
