СУБЪЕКТИВНО
С этим КОВИДом не соскучишься, наблюдая за кульбитами, какие выделывают его мутации в разных странах. С одной стороны, россиянин Евгений Пинелис, работающий в американской больнице Бруклина, написал в Facebook: «Непостижимым образом COVID исчез. Остается сколько-то застрявших в аду хронической интенсивной терапии поломанных им пациентов, которые бьются со вторичными инфекциями… В «красной зоне» практически нет пациентов». С другой стороны, как минимум в 11 странах отмечен новый скачок заболеваний. Глава ВОЗ на прошлой неделе объявил об ухудшении ситуации в мире.
Многие специалисты прогнозируют вторую волну пандемии осенью. Понятно, что на этом фоне обнадеживающе прозвучал в начале июня пресс-релиз фирмы «Кромис», резидента «Сколково» и совместного предприятия Российского Фонда прямых инвестиций и группы «ХимРар», о создании первого российского препарата авифавир. По итогам десяти дней клинических исследований авифавир сократил медианное время выздоровления с девяти до четырех дней, продемонстрировал 80-процентную эффективность и доказал свою безопасность, официально заявили создатели. Правда, активное вещество препарата – фавипиравир – разработали японские медики еще в 2014 году. Андрей Блинов, гендиректор «Кромиса», уверяет, что их препарат от японского отличают новая схема синтеза активной субстанции и более жесткие требования по чистоте. Есть, мол, и другие ноу-хау. Кроме того, патент на молекулу фавипиравира истек в августе 2019 года, и поэтому ничьи права не нарушаются.
На той же неделе авифавир зарегистрировал Минздрав. 60 тысяч курсов лекарства начали поступать в российские стационары, хотя клиническое исследование авифавира не завершено, а итоги могут оказаться не столь позитивными. К тому же остановились и японцы: компания Fujifilm сообщила о нехватке пациентов, так что испытания авигана могут затянуться до июля. До их окончания одобрять препарат правительство Японии, в отличие от России, отказалось.
Как понимаете, сложилась довольно пикантная ситуация. Вот как комментирует её Василий Власов – профессор НИУ-ВШЭ, президент Общества специалистов доказательной медицины, член Экспертного комитета по медицинским исследованиям Европейского бюро Всемирной организации здравоохранения.
Лекарство раньше японцев разработали в Соединенных Штатах, провели клинические испытания, противовирусный эффект обнаружен, однако ни в США, ни в Великобритании лекарство не регистрировали для употребления как противовирусное и противогриппозное средство. У этого препарата, по данным профессора Власова, обнаружили неприятный побочный эффект: он может вызвать уродство у развивающихся в матке женщины детей. В 2014 году Япония, а также некоторые страны, разрешили применять этот препарат, но только в случае эпидемии гриппа.
В России используется стандартная для всего мира схема. Доклинические изыскания проводятся разными средствами, прежде всего – культуры ткани и на животных. Клинические исследования делятся на три фазы. Первая – выявление острой токсичности и уточнение дозировки. Вторая – уточнение дозировки и предварительная оценка эффективности. И третья – это уже тысячи пациентов, чтобы определить, как дозировка изменяет исход болезни, какая польза от препарата.
Если фавипиравир, наш, российский, является тем же самым, который разработан в Соединенных Штатах и применяется в Японии, тогда его можно у нас зарегистрировать как дженерик фавипиравира. Значит, надо провести только клинические испытания на биоэквивалентность: показать, что после приема русского фавипиравира в крови такая же концентрация действующего вещества, как после приема японского. После этого препарат можно зарегистрировать, но по тому же показанию – грипп.
Но если использовать дженерик при COVID-19, требуются клинические испытания третьей фазы – на тысячах пациентов.
Что произошло в России? Компания, продвигающая фавипиравир на рынок для борьбы с COVID-19, получила разрешение на клиническое испытание (непонятно, какой фазы, наверное, третьей) 19 мая. А 29 мая препарат регистрируется Минздравом с временным разрешением применять до 1 января 2021 года. То есть испытание не проведено, а разрешение уже дано. Если это дженерик, тогда испытание по поводу COVID-19 нормальное. Однако компания настаивает, что их препарат не дженерик, а какая-то другая молекула. Значит, нужно начинать с опытов на животных, и только потом переходить к клиническим испытаниям.
Что означает регистрация фавипиравира как первого препарата для лечения COVID-19 с точки зрения маркетинга? Это подразумевает, что как только препарат появляется на рынке – всех больных нужно лечить именно фавипиравиром. Но компания заявляет, что она может изготавливать препарат на 50–60 тысяч больных в месяц. В масштабах нашей страны это ничто. И, соответственно, непонятно, в чем смысл вообще всей спешки, если они не могут обеспечить страну этим препаратом, недоумевает Власов.
То, что предъявлено сегодня, не указывает, что фавипиравир эффективен. Пока он быстрее освобождает организм от вируса и нормализует температуру. Впрочем, на малом числе больных это может быть просто случайностью. Цель лечения таких больных – предотвращение тяжелой дыхательной недостаточности и смерти – ничего этого не было показано.
Последствия спешки с выдачей разрешения могут быть ужасными. Объявление о наличии эффективного лекарства приведет к небрежному отношению к социальному дистанцированию. Маленький объем производства означает высокую цену и неравный доступ к препарату. Поскольку он не предназначен для тяжелых больных, значит, его будут получать избранные пациенты. Неравенство в нашей стране отвратительно велико, в доступе к медицинской помощи оно огромно. Появление такого препарата еще больше его увеличит, заключает профессор Власов.
Об этической стороне испытания вакцин и лекарств от коронавирусной инфекции журналу «Наука и жизнь» за 5 июня рассказал выдающийся врач, один из основоположников отечественной школы пульмонологии, вице- председатель Межправительственного комитета ЮНЕСКО по биоэтике, президент Российского респираторного общества, академик РАН Александр Григорьевич Чучалин. Я познакомлю читателей с самыми актуальными отрывками интервью ученого.
В СМИ, заметил академик, некоторые учёные заявляют, что вакцины якобы совершенно безо- пасны. Вот-вот начнутся испытания на добровольцах, а осенью уже начнётся вакцинация на группах риска. На самом деле вакцины не зарегистрированы и не прошли официальных процедур разрешения. На этом фоне разговоры, что вакцина готова к применению, не просто неэтичны, но и преступны. Каждое клиническое исследование должно обязательно пройти этическую экспертизу.
Этика – наука о человеке. Об этом много размышлял русский философ Николай Бердяев, и его работы на эту тему актуальны по сей день. Этика направлена в первую очередь на то, чтобы понять, где добро, а где зло. В случае с лекарствами мы как специалисты по этическому анализу хотели бы понять в первую очередь, насколько это безопасно для человека. Но вакцины, которые создаются сегодня, никогда не применяли на людях, и прогнозировать, как человек будет их переносить – без взвешивания всех научных фактов невозможно. Поэтому задача номер один – извлечь научные данные, основанные на доказательной медицине, чтобы понять: действия учёных не принесут вреда человеку.
Когда готовятся предложения для Министерства здравоохранения зарегистрировать тот или иной препарат или вакцину, предполагается предварительная работа – испытания на клетках, на животных различного уровня и так далее. Только после этого возможны клинические испытания на людях.
Наш Совет по этике хочет понять несколько вещей. Безопасна ли вакцина в течение суток или двух-трёх суток после применения – это первое. Второе – действие вакцины в более отдалённой перспективе. Есть ряд биологических субстанций, которые проявляют себя далеко не сразу, а только через год или два.
Вакцины же, которые сейчас разрабатывают многие наши научные центры, имеют только краткосрочные критерии безопасности. Но они должны носить и долгосрочный характер. А это становится понятным только при длительном наблюдении – как минимум, два года. Этика вакцинопрофилактики – чрезвычайно актуальная тема, которая встала перед нашим обществом остро, как никогда.
Вообще сегодня этическая составляющая во всём мире невероятно важна – не менее важна, чем технологическая. Уже имея вакцину в руках, американская компания Moderna подняла проблему этической составляющей её внедрения. Один из мировых лидеров в области медицинской этики, американский ученый Артур Каплан из Нью-Йоркского университета, обратился к политикам и президенту США с заявлением о том, что сейчас ни в коем случае нельзя оказывать прессинг на учёных. Да, вакцина нужна. Она должна быть безопасной и эффективной. Но это не должно быть политическим решением. Мы должны делать лекарство, а не бомбу замедленного действия, предостерегает академик Чучалин.
В соответствии с решениями Нюрнбергского процесса 1948 года (а именно тогда ввели важнейший параметр оценки научных исследований – добровольное информированное согласие) вы имеете полное право получить всю интересующую информацию. А в противном случае согласия не давать. Так вот, на этом фоне меня, говорит Чучалин, удручает позиция некоторых наших учёных, выступающих с безответственными заявлениями о якобы готовых вакцинах. Это Сергей Владимирович Борисевич, главный вирусолог Вооруженных сил, и академик Александр Леонидович Гинцбург, директор НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи. Вы зарегистрировали свои вакцины? Нет! Прошли весь необходимый путь, утвержденный законодательством Российской Федерации и международным научным сообществом? Нет! Таким образом, грубо нарушен один из этических принципов медицины – не навреди.
Владимир Павлович Чехонин, вице-президент РАН, тоже говорит недопустимые вещи. По его словам, подготовлена экспериментальная вакцина, которая пройдёт клиническое исследование на человеке. Но мы не можем ставить экспериментов на человеке! Это грубейшее нарушение международного Нюрнбергского кодекса.
Я очень хорошо отношусь к этим учёным, ценю их предыдущие научные работы. Но категорически не признаю того, на что они сейчас пошли. Министерству здравоохранения дано право объявлять о начале клинических испытаний, но никак не Борисевичу и не Гинцбургу. Этика должна соблюдаться внутри врачебного сообщества. У нас уже есть негативный опыт – с мельдонием в спортивной медицине. Не надо наступать на те же грабли. Мы просто выставим себя дураками с этой скороспелой вакциной, которая может принести нам много бед, беспокоится академик Александр Чучалин.
О новых сюрпризах COVID-19 – в следующий раз.
Игорь ОГНЕВ /фото из открытых источников/
