КОНФЕРЕНЦИЯ 

Ежегодно в Тюмени проходят большие научно-практические форумы по ревматологии. Они давно стали традицией. Очередная конференция состоялась только что, на прошлой неделе. Но ограничиться только этим определением – «очередная» – значило бы обидеть организаторов. Очередная по времени, но одновременно уникальная – по тематике, направленности, целям и задачам. О своеобразии нынешнего форума говорит само название «Междисциплинарный подход к ревматологическим проблемам». 

Междисциплинарный – значит, не только ревматологический. В чём суть? Нужно помочь человеку, попавшему в капкан коварной болезни. Но капкан зачастую не один, основная болезнь протекает на фоне других недугов, причём нередко не менее грозных. Иногда вообще трудно определить, какая болезнь «главней». К тому же одни и те же симптомы могут говорить о совершенно разных патологиях. Получается, что одна болезнь маскируется под другую, недостаточно опытный врач «клюёт» и ставит неправильный диагноз – порой с тяжелейшими последствиями. 

Как раз это и был основной акцент нынешней конференции: как справляться в таких «сложносочинённых» случаях? И адресован сей вопрос не только ревматологам, «комбинированная» болезнь касается врачей различных специальностей – терапевтов, травматологов, хирургов, ортопедов, онкологов…, которым суждено во многих случаях разбираться в клубке болезней вместе, бок о бок. Специалисты разных профилей и были специально приглашены на этот научно-практический форум. 

Сказать, что представленные на конференции доклады были интересны – ничего не сказать. Они были и интересны, и блестящи по подаче, и уникальны по подбору точных, тщательно подобранных фактов. Реакция зала была соответствующая: буквально каждое выступление сопровождалось аплодисментами. Впрочем, удивляться нечему: в качестве докладчиков выступили ведущие специалисты страны в различных отраслях медицины из Москвы, Петербурга, Казани, Челябинска, Ханты-Мансийска и других городов, в том числе четырнадцать (!) докторов наук. Традиционно активное участие в нашем форуме приняли представители федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой». 

Одним словом, лекции были супер. Но, наверное, не это главное. А то, что почерпнутые из этих лекций знания будут работать на благо многих тюменских пациентов, кому-то из них вернут здоровье, а то и саму жизнь. 

Даже простое перечисление названий лекций говорит об их актуальности и практической пользе. Вот несколько примеров. «Новые возможности в терапии ревматоидного артрита» – об этом рассказал доктор медицинских наук, главный ревматолог Москвы Евгений Жиляев. «Онко- ассоциированные ревматоидоподобные синдромы и патология суставов при противоопухолевой терапии» – развернутую информацию на эту тему преподнесла гостья из Петербурга доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и ревматологии Северо-Западного государственного медицинского университета Инна Гайдукова. Она же выступила с блестящей лекцией «Ревматология в 21-м веке». Прямо к терапевтам было обращено сообщение доктора медицинских наук, профессора Владимира Васильева, представляющего московскую клинику МЕДСИ – «Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза. Что должен знать терапевт». С новейшими рекомендациями по использованию генно-инженерных препаратов при эндопротезировании суставов слушателей познакомила доктор медицинских наук, учёный секретарь НИИ ревматологии имени В.А. Насоновой Вера Амирджанова. На ура было встречено и сообщение доктора медицинских наук, профессора, ведущего научного сотрудника НИИ ревматологии Евгения Бялика «Современные подходы к хирургическому лечению ревматологических заболеваний». 

По ходу конференции ваш корреспондент взял несколько экспресс-интервью у участников. 

В. АМИРДЖАНОВА: 

«НЕ ПЕРЕКАРМЛИВАЙТЕ ПАЦИЕНТОВ АНТИБИОТИКАМИ» 

– Вера Николаевна, расскажите хотя бы кратко, что вы хотели донести до слушателей в ваших лекциях? 

– У меня было две лекции, которые касались применения обезболивающих препаратов в тот момент, когда мы готовим пациентов к серьезному этапу в их жизни – эндопротезированию суставов. Здесь немало нюансов. Скажем, подходить к выбору нестероидных противовоспалительных препаратов нужно крайне осторожно. Обязательно учитывая факторы риска для сердца, желудочно-кишечного тракта, риски возникновения тромбозов и послеоперационных кровотечений. 

Появилось достаточно много новых средств для быстрого обезболивания. Например, напраксен, модифицированный диклофенак. Они даже могут быть вполне заменой внутримышечному введению нестероидных противовоспалительных препаратов. Мы должны использовать все возможности, которые есть в медицине, чтобы максимально избавить наших больных от боли при эндопротезировании суставов. В том числе применяя мультимодальное обезболивание, то есть комбинированное, при помощи НПВП, анальгетиков, биорелаксантов… 

– Насколько я понял из вашей лекции, достаточно интересен в этом плане новый диклофенак. Чем он отличается от прежнего препарата? 

– Диклофенак, в принципе, самый часто применяемый ревматологами обезболивающий и противовоспалительный препарат. Разработан, в общем-то, для длительного применения. Его новые формы способствуют быстрому проникновению препарата в кровеносное русло и практически мгновенному обезболиванию. Его можно использовать вместо внутримышечных инъекций, а эффект получается такой же. 

– В ваших лекциях совершенно явственно звучала мысль: избегайте ошибок, они могут приводить к очень серьёзным последствиям для больных. И приводили конкретные примеры. Расскажите чуть-чуть об этом. 

– Те пациенты, которые имеют очень высокий кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск, обязательно должны получать низкие дозы аспирина. Но дело в том, что аспирин сочетается не со всеми НПВП. Эффект одних лекарств он может усиливать, то есть кардиоваскулярная безопасность улучшается. А с другими всё наоборот – этот риск увеличивается. Аспирин в этом случае не работает, соответственно, мы не получаем профилактику тромбозов и тромбоэмболии, на которую мы рассчитываем при применении аспирина. 

– И ещё от вас прозвучало предостережение: не перекармливайте пациентов антибиотиками. О каких ситуациях конкретно шла речь? 

– Речь о совершенно новых рекомендациях по профилактике инфекций, когда мы оперируем пациентов на суставах. При таких операциях существует большой риск инфекционных осложнений, это так. Тем не менее, если мы хорошо подготовили больного, излечили все очаги инфекции, нет кариеса, нет никаких гнойничков на коже и т.д., достаточно провести антибиотикопрофилактику в течение 24-х часов. И всё! Если, конечно, нет никаких осложнений со стороны операционной раны. Перекармливать антибиотиками достаточно опасно. 

– Почему? 

– Получается резистентность – феномен устойчивости микробов к антибиотикам. И если впоследствии будут какие-то инфекции, может быть, более серьёзные, антибиотик не подействует. Мы начнём искать другие на замену. Но это повредит желудочно- кишечному тракту. Потому что хорошая, здоровая микрофлора будет убита, и надолго. И мы будем бороться уже с этой новой проблемой. 

– В чём, на ваш взгляд, польза нынешней конференции? 

– Во-первых, я должна сказать, что в Тюмени врачи-ревматологи очень высокого класса. В том числе благодаря регулярному проведению профильных конференций, на которых происходит подпитка новыми знаниями, новой информацией. Во-вторых, на конференции озвучен большой массив информации и для врачей других специальностей. В частности, для терапевтов. Нередко больных с остеопорозом, ревматоидным артритом ведут именно терапевты. Важно и то, что на таких конференциях, на которых звучат доклады самого высокого уровня, происходит выработка общего мнения, общей тактики ведения наших больных. 

Вообще в медицине происходят довольно быстрые изменения. Появляется много новых препаратов, внедряются новые методы диагностики и лечения. С помощью таких конференций эти новые знания и новые средства, конечно, способствуют быстрому внедрению в практику и идут на пользу нашим больным. 

– Можно ли говорить, что конференция прошла успешно? 

– Несомненно. Столько отличных выступлений. Такая информативная плотность, насыщенность каждого доклада. 

– Вы особо выделили профессора из Петербурга Инну Гайдукову, назвав её доклад «Ревматология в 21 веке» блестящим. 

– То же самое я могла бы сказать о многих докладах. Но раз вы спросили о ней… Инна Зурабиевна лектор, что называется, от бога. Рассказывает доходчиво о сложном, к тому же образно, эмоционально. Её выступление было всеобъемлющим. Хотя очень трудно было рассказать в течение получаса о ревматологии 21-го века. Но у неё получилось. Сравнила методы, подходы к диагностике и лечению ревматоидного артрита в прошлом столетии и сейчас. Представляю, какую уйму материалов из самых разных источников проанализировала, чтобы выбрать самое важное, самое полезное. Кроме того, Инна Зурабиевна выступила ещё с тремя отличными лекциями. 

В. ВАСИЛЬЕВ: 

«ЗА ПРАВИЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВРАЧА МОГУТ НАКАЗАТЬ» 

– Владимир Иванович, в вашей лекции «Дифференциальная диагностика лихорадки неясного генеза. Что должен знать терапевт» вы рассказывали о случаях, когда доктора ставят неправильный диагноз и, соответственно, назначают неправильное лечение. И это порой приводит к печальным результатам. 

– Я говорил о диагностике сложных больных. Корень проблемы, на мой взгляд, в том, что по ОМС средства на диагностику очень ограничены. И врач в сложных случаях не может в эти рамки уложиться. Если же он потратит «лишние» деньги, его за это могут наказать. Поэтому зачастую доктора предпочитают ставить любой диагноз и назначают лечение в соответствии с этим диагнозом, который может абсолютно не соответствовать тому, что у больного есть. 

– К каким результатам приводит такое лечение? 

– Если речь, допустим, о лимфообластном лейкозе, и вы не поставили диагноз, то в течение месяца вы можете получить летальный исход. 

– Что, так и бывает? 

– Так и бывает. Лихорадка неясного генеза – это, будем говорить, самый трудный диагноз. Патология может быть гематологического происхождения или ревматологического, или эндокринного… Судьба больного часто зависит от того, в какой стационар он попадает. 

– Может быть, проблема еще и в квалификации кадров, в их подготовке? В специальной подготовке, когда специалист учится распознавать такие сложные моменты. Сегодня вы как раз и занимались таким просветительством. 

– Дело может быть и в этом, в недостаточной подготовленности кадров. Но даже если врач подготовлен – он ограничен теми рамками, о которых я только что говорил. Грамотный врач будет пытаться поставить правильный диагноз, определить, с чем связана неясная лихорадка. А врач, который оглядывается на прокурора и который зависит, допустим, от главного врача, не будет перерасходовать государственные средства, спокойно поставит «примерный» диагноз… 

– Врач должен оглядываться на прокурора? 

– Да, таких ситуаций немало. И ещё такой момент. Допустим, я знаю прекрасно, как вас надо лечить. Но я не могу провести это лечение, если это не прописано рекомендациями Минздрава. Значит, я буду лечить на 30 лет хуже. Так, как лечили 30 лет назад. Потому что государство не выделяет достаточно денег на грамотное лечение больного. 

– Что вы скажете о прошедшей конференции? 

– Такие конференции, безусловно, полезны. Это своего рода учёба местных врачей. Они пополняют свои знания, учатся современным методам лечения. Иначе они варились бы в собственном соку. Наука не стоит на месте, методы диагностики и лечения всё время совершенствуются. Надо соответствовать. 

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ АССОЦИАЦИИ РЕВМАТОЛОГОВ Г. ФАДИЕНКО: 

«КОНФЕРЕНЦИЯ ПРОШЛА НА УРА» 

– Галина Романовна, вы одна из основных организаторов конференции. И всё же: каково ваше впечатление от прошедшего мероприятия? 

– Все удивлены и в восторге, все. И я в том числе. Много новой информации прозвучало, которую раньше нигде никто не слышал. Просто масса новой информации. 

Конференция, конечно, особенная. И я могу с гордостью сказать, что мы первыми в России провели конференцию с таким уклоном. В названии всё сказано – междисциплинарная. Сочетание нескольких, а то и многих болячек в одном больном – как разобраться с диагнозом, лечением? Вот на этот вопрос, а он многоплановый, и отвечали целых два дня наши лекторы. И какие лекторы – звёзды первой величины! Разбирались в подробностях самые разные аспекты: ревматическое заболевание на фоне онкологических заболеваний, на фоне ВИЧ- инфекции, на фоне туберкулёза и т.д. Это актуально, это на сегодняшний день очень актуально. 

Не могу не отметить в прямом смысле слова самоотверженность учёных, которые прочитали основные доклады. Они очень много работали во время подготовки к мероприятию, я бы сказала, как никогда много. К конференции они готовились полгода! Да, мы известили их за шесть месяцев с тем, чтобы каждый мог сделать максимум возможного. И они использовали это время с полной ответственностью, провернули массу литературы, и нашей, и зарубежной, проанализировали и обобщили новейшие медицинские исследования по всему миру. Потому и лекции получились просто супер. 

Одно огорчает: не все учреждения здравоохранения откликнулись на наш призыв и прислали на конференцию своих специалистов. Непонятно, зачем упускать такую возможность услышать самую актуальную информацию из уст корифеев медицины? Некоторые лекции были напрямую адресованы травматологам, хирургам, ортопедам. Но их было мало в зале! Чуть больше было терапевтов, но тоже маловато. Досадно, ведь была проделана колоссальная работа по подготовке этого мероприятия, и в организационном плане, и в творческом. Всё было преподнесено на блюдечке, разложено по полочкам: слушайте, смотрите, применяйте по отношению к своим пациентам. Набирайтесь нового опыта и новых знаний, чтобы в любой сложной ситуации чувствовать себя уверенно. А таких сложных ситуаций в медицинской практике предостаточно. Набираться своего опыта – хорошо, но это занимает много времени, воспользуйтесь же чужим опытом. О чём это говорит? Неужели наши руководители медицины не хотят, чтобы их кадры совершенствовались? 

Хочу сказать большое спасибо нашим партнёрам по организации конференции. Это департамент здравоохранения Тюменской области, Тюменский государственный медицинский университет, федеральный НИИ ревматологии. С практической частью (размещение гостей, транспорт, выбор площадки, печатная продукция и пр.) прекрасно справилась некоммерческая организация «Содействие» во главе с Римом Сафиуллиным. Её сотрудники освободили нас, то есть областную ассоциацию ревматологов, от рутинной работы, и мы полностью сосредоточились на содержательной стороне мероприятия. 

ОБЫКНОВЕННОЕ ЧУДО 

А теперь о том, что произошло под занавес конференции. Галина Романовна ввела в зал молодую женщину, Ирину К. И та показала всем свои руки. Левую – изуродованную, с искривлёнными пальцами, и правую – абсолютно нормальную. Пользоваться левой рукой Ирина не может. Правой – без проблем. Каково же было удивление врачей, когда они узнали, что до недавнего времени и правая рука ничем не отличалась от левой. Та же ситуация была у Ирины с обеими стопами, они были деформированы настолько, что больная не могла ходить. Теперь не только ходит, но может танцевать и носить обувь на высоких каблуках. Галина Романовна назвала эту историю обыкновенным чудом. Тяжёлая форма ревматоидного артрита (как у Ирины) делает людей пожизненными инвалидами. Многие нуждаются в постоянном уходе, некоторые даже не в состоянии самостоятельно есть. 

Ирине К. повезло. Ей провели серию операций в Москве, в ревмаортопедическом отделении НИИ ревматологии, которое возглавляет кандидат медицинских наук Сергей Макаров. Осталась ещё одна операция – и левая рука тоже будет в порядке. Но дело в том, что не повезло тысячам других больных, имеющих чудовищные деформации суставов. Потому что (внимание!) упомянутое ревмаортопедическое отделение – единственное на всю страну, в нём всего 30 коек. Да, специалисты отделения совершают чудеса, возвращая, казалось бы, безнадёжных больных к полноценной жизни. Но 30 коек на 146-миллионное население России – разве не капля в море? Стать пациентом этого отделения – уже великое чудо. 

Мнение Сергея Макарова: ревмаортопедические отделения должны быть созданы в каждом регионе. Конечно, техника выполнения таких операций значительно отличается от того, что умеют наши обычные травматологи. При травмах однотипные операции, при ревматических поражениях суставов – «штучные». То есть ревмаортопед – это такая специальность, которая достаточно «отдельная». Но ведь не боги горшки обжигают… 

Заинтересуется ли опытом Москвы наша Тюмень? Другие регионы страны? Тем более что специалисты из НИИ ревматологии готовы помочь в подготовке соответствующих специалистов, поделиться опытом и знаниями. 

По мнению Галины Фадиенко, возможен и такой вариант: не «отдельное отделение», а отдельные специалисты, которые будут заниматься операциями на суставах в своих отделениях травматологии. Важно начать, сдвинуть дело с мёртвой точки. 

И ещё одно соображение. Может, конференция, на которой было продемонстрировано чудо возвращения к нормальной жизни «безнадёжной» больной, поможет обратить внимание «компетентных органов» от медицины на эту проблему? 

НА СНИМКАХ: Вера Амирджанова; Владимир Васильев. 

Влад ГРАННИК /фото автора/