СУБЪЕКТИВНО 

Начало в №№5-13 

Читатели, следящие за действиями Москвы, могли заметить, что кроме общих слов и абстрактных целей в сфере здравоохранения власти не особо отметились. Скорее всего, рано или поздно за основу реформ отрасли будут приняты предложения Центра стратегических разработок (ЦСР) Алексея Кудрина.

Я остановлюсь на главных моментах довольно объемного доклада ЦСР и попытаюсь оценить, достаточно ли эти предложения эффективны, чтобы претендовать на статус реформ. Рассуждая о стратегии и приоритетах, эксперты утверждают, что, занимаясь преимущественно выявлением и лечением болезней, отрасль в большей мере, чем сегодня, должна их предотвращать, сберегая здоровье людей. Тем самым будет увеличиваться отдача человеческого капитала, и медицина, становясь одним из драйверов экономики, усилит все позиции страны в мире. А чтобы объективно отслеживать результаты, предлагается традиционный целевой показатель ожидаемой продолжительности жизни дополнить еще одним – жизни здоровой. Я уже писал, что здесь Россия не блещет – занимает 104-е место в мире. 

Выстраивая логику реформ, эксперты ЦСР прежде всего обращают внимание на первый уровень – участковых врачей. Начнем с того, что их просто мало. Поэтому число этих врачей с 70,8 тыс. следует увеличить до 86 тыс. к 2024-му и до 92 тыс. к 2035 году. Тогда нагрузка на один участок с 2074 жителей снизится сначала до 1720, а потом до 1600 жителей по этапам соответственно. 

Но это лишь одна сторона ситуации. Дело еще и в том, что сегодня участковый врач – и швец, и жнец, и на дуде игрец. Он и терапевт, и педиатр, да еще и специалист по самым простым заболеваниям. Он же решает, к какому узкому специалисту направить пациента. Столь необъятный функционал мало привлекает молодых врачей, да еще и мешает повышать эффективность первичной помощи. 

Есть и другие причины, по которым эксперты предлагают активнее заменять нынешних участковых врачами общей практики. Сейчас их доля чуть больше 16%, но к 2024 году её планируют довести до 60%, а к 2035-му – и до 100%. Кроме того, на прошлой неделе Вероника Скворцова, глава Минздрава, заявила на коллегии ведомства, что всех врачей, «недостаточно профессионально» выполняющих свою работу, необходимо отправлять на повышение квалификации, «довоспитывать» и при необходимости «выбраковывать». В ближайшее время правительство рассмотрит соответствующий законопроект. Скворцова пояснила, что речь идет не о «каком-то сразу жестком наказании», а о внеочередной аккредитации врача. При необходимости ему предоставят возможность бесплатно повысить квалификацию, после чего он сможет вернуться к работе. 

Что изменит повсеместное появление врачей общей практики? Сохранится главный принцип – раздельная медпомощь детям и взрослым. Врачи получат больший объем знаний и компетенций, нежели тот, что имеют нынешние участковые. Пациенты с простыми заболеваниями не будут маяться в очередях к узким специалистам. 

Ряд обязанностей нынешних участковых (посещение хроников на дому, санпросвещение, оформление документов и проч.) перейдет к среднему персоналу, численность которого вырастет, и врач, получив больше времени, станет работать эффективнее. 

Но для этого за 6 лет предстоит построить 5,3 тыс. новых центров и оснастить их современным оборудованием. Центры эти могут быть как индивидуальными, так и групповыми, а у врачей общей практики появится возможность выделиться из поликлиник и получить хозяйственную автономность. 

Второй уровень медицины – специализированные межмуниципальные и межрайонные центры с современным оборудованием, квалифицированным персоналом, оказывающие помощь по мировым стандартам. Этот уровень уже включает более 600 недавно созданных сосудистых центров с отделениями интенсивной кардиологии и острых нарушений мозгового кровообращения, а также более 1,5 тыс. травмоцентров. Сеть таких центров, по данным Минздрава, за 2012–2017 годы сократила смертность от инсультов на 25%, от инфарктов миокарда – на 17% и от последствий ДТП – почти на 28%. 

Третий уровень системы – медучреждения с самыми передовыми технологиями для особо сложных случаев. Раньше такую помощь предоставляли только центральные НИИ и столичные клиники, а теперь подобные центры появляются по всей стране. Если в 2013 году высокотехнологичную медпомощь получили 505 тыс. россиян, то в 2017 году – уже более 1 млн. 

Однако прежние темпы развития этих направлений не отвечают новым вызовам. Ускоренное старение населения, пишут эксперты ЦСР, с одной стороны, означает усложнение патологий и хронических заболеваний, а с другой – выдвигает на первый план сбережение трудоспособного населения, доля которого сокращается. 

Противостоять этим вызовам, лишь расширяя существующие практики, невозможно. Поэтому и в медицине России наряду с промышленностью необходима четвертая технологическая революция. Отставание в этой сфере недопустимо еще и потому, что здравоохранение в мире превращается в главную площадку технического прогресса, в крупнейшую отрасль самых развитых экономик. Ресурсы, направляемые в здравоохранение, уже превышают половину доли всей промышленности в ВВП. Можно уверенно утверждать, что сдвиг ядра экономики от промышленности к здравоохранению, образованию и науке сыграет в XXI веке точно такую же роль, как и сдвиг от аграрного сектора к индустриальному в XIX веке, пишут эксперты ЦСР. 

Кроме того, развитие мировой индустрии здоровья будет оказывать усиливающееся конкурентное воздействие на отечественную медицину. В ближайшей перспективе реально укрепление на российском рынке глобальных медицинских и IT-корпораций в качестве ведущих. Причина проста: наш разрыв с западными странами и в этой сфере только углубляется. 

– Мы недавно провели заседание президиума РАН, посвященное роботизации в медицине, – рассказывает президент РАН Александр Сергеев. – Пока ситуация удручающая. В тех же США 80% урологических операций делается с использованием роботов-манипуляторов, а у нас на всю страну таких только 26 стоит.

Но в мировой онкологии к тому же хирургические вмешательства всё активнее замещаются точно направленной радиотерапией под компьютерным управлением, а у нас она доступна лишь в нескольких регионах. Для правильного применения многих современных лекарств необходима лабораторная диагностика, часть из которой недоступна даже применительно к такому распространенному заболеванию, как рак молочной железы. И это – лишь несколько примеров отставания. В последние годы более 100 тыс. россиян лечились за рубежом, и только в кризис их число поубавилось. 

Нельзя утверждать, будто эксперты ЦСР открывают какие-то америки. Всё ими предложенное в той или иной степени заложено в программу отрасли. Еще в декабре 2016 г. президиум совета при президенте страны утвердил дорожную карту «Хелснет» по модернизации экономики и инновационному развитию России, в которой прописана поддержка рынка персональных медуслуг. Правительство, в свою очередь, утвердило приоритетный проект «Электронное здравоохранение» на 2017–2025 годы. Он включает, например, меры по развитию медицинских информационных систем и телемедицины. Но мы знаем по тем же майским указам, что написанное и высочайше утвержденное у нас реализуется ни шатко ни валко. Перед президентскими выборами вдруг увеличились выплаты врачам – чиновники демонстрировали исполнение майских указов. Однако деньги эти не увеличивали оклады, а выдавались некими доплатами и премиями. Выборы прошли – премии исчезли, а оклады остались прежними. Но рапорты наверх ушли! 

Словом, главная причина провала славных предначертаний партии и правительства – нищета и беспомощность государства. Эксперты ЦСР пишут, что исполнение всех программ требует увеличить расходы на здравоохранение не менее чем на 1,8% ВВП: с 3,2 в 2016 г. до 5% в 2030 г. Правда, оппоненты сочли последнюю цифру маловатой: развитые страны на эти цели, по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, выделяют не менее 6% ВВП. Далее, ЦСР «наиболее приемлемым вариантом» видит сочетание обязательного медстрахования и добровольного. За этой туманной формулой скрывается «разумное объединение усилий государства, работодателей и платежеспособной части граждан». Но, по данным Сергея Белякова, бывшего замглавы Минэкономики, уже сегодня до 40% услуг врачей люди оплачивают сами, а в крупных городах – и до 45%. В развитых странах доля платных услуг не превышает 35%, но там и доходы людей не чета нашим. 

Прежде чем идти дальше, уточню: почти все авторы доклада ЦСР – профильные научные сотрудники Высшей школы экономики. В определенных кругах за многими из них закрепилось реноме либералов. Причем с негативным оттенком. Это может казаться странным, поскольку либеральная модель вроде бы не содержит ничего раздражающего. В самом деле, рыночная экономика, демократия, разделение ветвей власти, равенство всех перед законом, независимость судов, записанные, между прочим, в Конституции РФ, – ну что в здравом уме можно этим принципам противопоставить? 

Трагедия в том, что эти либеральные принципы у нас только продекларированы, а в жизни либо изуродованы до неузнаваемости, либо вообще проигнорированы. И когда такой либеральный росток, как система ОМС, сажается в токсичную почву, получаем уродливое растение. 

Евгений Гонтмахер, в 1997– 2003 годах возглавлявший департамент социального развития аппарата Правительства РФ, логично заключает, что нынешняя система здравоохранения сложилась во многом стихийно и эклектично: «Системной перестройки советской модели не получилось. Поэтому мы постоянно видим доказательства неэффективности и одновременно недофинансирования». Минфин и Минздрав постоянно спорят: медики просят больше денег, а финансисты парируют: дескать, вы сначала обеспечьте эффективность тех, что у вас есть. В результате около 20 миллионов россиян фактически лишены доступа к государственной системе медпомощи. 

Вот и авторы доклада ЦСР предлагают разные способы совершенствования уродца – сложившейся системы ОМС. Однако Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения ВШЭ (её, кстати, нет среди авторов доклада ЦСР), не согласна с коллегами: «Если страховым компаниям отдать на откуп доступ к медицинской помощи, то они выстроят дополнительные барьеры на пути пациента к врачам, экономя свои затраты. Я считаю это чудовищной инициативой». 

По мнению известного экономиста Никиты Кричевского, логична трансформация медицины со страховой на бюджетную модель, как, например, в Великобритании: «Мы все равно к этому придем, правда, не как все нормальные люди, а через рост социального недовольства». Прошлогодний опрос ВЦИОМ показал, что лишь 9% россиян положительно оценивают состояние здравоохранения. 

Но в России бюджетные расходы на человека в 7–15 раз меньше, чем в развитых странах. К тому же бюджет – это не только медицина и образование, но также инфраструктура и развитие территорий. Похоже, куда ни кинь – всюду клин. И пока экономика не встрепенется, самые робкие планы реформ останутся на бумаге. 

Игорь ОГНЕВ